Carta de São Paulo: #escuchealacienciapresidente
Actualizado: 21 ene 2022
Por Félix Rígoli
"Voy con las riendas tensas y refrenando el vuelo porque no es lo que importa llegar solo ni pronto, sino llegar con todos y a tiempo.”
León Felipe
¿Es un problema importante que el gobierno uruguayo no haya aceptado (aún) la oferta de Argentina para recibir vacunas Sputnik V? ¿ o que un funcionario del Ministerio de Salud le haya dicho a Pfizer que no le iban a comprar la vacuna? Estas preguntas tienen hoy tanta carga política que hasta son causa de grietitas en Uruguay y grandes grietas, con sabotaje incluido, en Argentina. Aquí en Brasil tiene la misma carga política y se habla de la vacuna “china” que la Fundación Butantán está por comenzar a fabricar, o de la vacuna “de Oxford” que podría llegar a fabricarse en la Fundación Oswaldo Cruz.
Al mismo tiempo se ven todos los días fotos de la primera persona vacunada en muchos países, como si se hubieran clasificado para el Mundial. Leyendo con atención se ve fácilmente que estas fotos corresponden al lanzamiento de campañas que cuentan con disponibilidad de vacunas para un 0,15% de la población, como en Costa Rica, o un 0,70 % en Argentina. O sea que pasada la foto, el tinglado será desmontado y el 99 % restante esperará la próxima oportunidad. Como veremos al final de esta nota, los estudios muestran que las discontinuidades en la aplicación son especialmente contrarios a la efectividad de la vacuna.
Quisiera proponer la tesis de que la cuestión principal no es ¡comprar vacuna ahora! En realidad la vacuna va a entrar aquí y en todos los países como una herramienta dentro de los factores de lucha contra el Covid-19, como un elemento más, junto con muchos que posiblemente seguirán siendo implementados en el futuro.
Muchos de esos factores son tremendamente nocivos: cierre de actividades comerciales, suspensión de cursos, falta de encuentros entre familiares y amigos. Otros, como uso de máscaras, lavado de manos, cuidados en la higiene y ventilación en el transporte, parecen bastante obvios y serán incorporados para bien de toda la sociedad en el futuro. Las vacunas que esperamos ansiosos no van a cambiar mucho este segundo grupo y esperemos que mitiguen lo mas posible el primero.
Históricamente, muchas enfermedades infecciosas no han sido controladas por medidas médicas, como las vacunas y los antibióticos. Las mejoras en las condiciones de vida, incluidas la alimentación, la vivienda y la higiene, fueron los principales factores que controlaron las principales enfermedades infecciosas como en el caso de la tuberculosis, la sífilis y otras. En el caso del Covid-19 tenemos el lujo de poder contar posiblemente con vacunas (y quizás tratamientos) en menos de un año de comenzada la pandemia.
Sin embargo no tenemos, y posiblemente no tendremos por bastante tiempo, una buena respuesta a preguntas muy importantes para la salud de la población y su futuro.
Las vacunas que conocemos, son variablemente eficaces para evitar algo muy específico: el Covid-19 sintomático con PCR positivo. Sin embargo:
1. No sabemos si son eficaces para evitar el contagio por el coronavirus Sars CoV-2 (o sea contagio PCR positivo asintomático)
2. No sabemos, como consecuencia de lo anterior, si son eficaces para evitar la condición de contagiosidad, o sea conseguir que la persona vacunada no transmita el virus.
3. No sabemos si son eficaces para evitar el Covid-19 grave. Por más que esto es muy posible, los estudios no llegaron a conclusiones.
4. No sabemos cuanto tiempo dura la protección que dan, se piensa que puede ser de cerca de un año, por más que en una enfermedad que apenas tiene un año de existencia, es difícil hacer predicciones. Esto ni siquiera incluye la protección frente a mutaciones como la que actualmente se está difundiendo.
Todas estas informaciones son vitales para definir qué tipo de vacuna es necesaria y en qué poblaciones aplicarla primero.
Si una vacuna “X” solamente bloquea la enfermedad sintomática (en la esperanza que también reduzca la enfermedad grave), puede ser necesario su uso como protector de personas con comorbilidades que se asocian con la enfermedad grave. En este caso, puede ser importante que la vacuna sea de alta efectividad, aunque sea cara y más difícil de aplicar, ya que su uso no se dirige a controlar la epidemia, sino a prevenir los casos de gravedad.
Para el resto de la población puede usarse una vacuna más fácil de aplicar y menos cara. Hay que recordar que la vacuna de Pfizer (con 95% de eficacia) se vende por aproximadamente 40 dólares las dos dosis, mientras que la de AstraZeneca (con 62 % de eficacia por el momento) se vende entre 4 y 8 dólares por dosis (el precio de Brasil es 6 dólares por dosis).
No sabemos nada de precios de la Sputnik V, pero la SINOVAC (que Butantán va a fabricar) aparece con precios muy variados, entre 13 y 29 dólares[1]. Por lo tanto la decisión de cual usar, como administrarla (-70º de refrigeración de Pfizer es costoso y no es fácil de mantener a lo largo del tiempo) y en qué secuencia, es mucho mas importante que salir a comprar la primera que está de moda en las fotos. Va a ser una compra de muchos millones de dólares por mucho tiempo y vale la pena hacerla en forma meditada para que una vez decidido, el plan llegue hasta el final.
Por lo tanto una estrategia, un plan de enfrentamiento del Covid-19, tiene que pensar en lo que se sabe de las vacunas en general y lo que se sabe de la epidemia en Uruguay, dos factores que se mueven día a día. Cada día sabremos un poco más de los países que están siendo vacunados y cada día sabremos más de cómo se mueven los virus en Uruguay, desgraciadamente ya fuera de control. Y existe la esperanza de saber mejor sobre qué factores son los que hacen que la infección sea inocua en algunos casos y mortal en otros, algo mucho mas crucial que descubrir una vacuna.
Por ejemplo hoy sabemos que por más que se diga correctamente que una vacuna tiene 95% de eficacia, esto no quiere decir que evite el 95 % de los casos. La cuenta correcta es la siguiente: en el caso de Pfizer, en el grupo sin vacunas se observó una incidencia de 70 por mil de Covid-19 con síntomas; mientras que en el grupo de vacunados se encontró una incidencia de 4 por mil.
En este momento tenemos que recordar que la incidencia de Covid-19 en Uruguay al final de 2020 era de 6 por mil. O sea que un Uruguay sin vacuna tenía una incidencia de Covid-19 poco mayor en valor absoluto que los resultados de la mejor vacuna hasta el momento.
En un escenario máximo de vacunar a toda la población uruguaya con la vacuna más cara, se gastarían 150 millones de dólares para evitar unos (extrapolando la situación de 2020) 7000 casos, 21.000 dólares por caso evitado, sin tener absoluta seguridad de estar previniendo un numero correlato de internaciones y fallecimientos. En Brasil, con una incidencia de 36 por mil, la vacunación de toda la población con 95% de eficacia costaría 8400 millones de dólares y podría haber evitado 7.200.000 casos[2], un costo de 1166 dólares por caso evitado. Los dos países tuvieron relativamente pocos momentos de lockdown y paralización de actividades, aunque los resultados no podrían haber sido más diferentes.
Por otra parte los modelos epidemiológicos, sujetos a todas las dudas que ya detallamos y muchas más, muestran que es imprescindible mantener la mayor parte de las medidas de distanciamiento, máscaras e higiene hasta que no esté toda la población vacunada. Un artículo que discute cómo influye la forma de vacunar y cómo se mantiene el control de la epidemia hasta que toda la población esté inmunizada concluye que: “la forma en como se implementa la vacunación contribuirá más al éxito de los programas de vacunación que la eficacia de la vacuna determinada en los ensayos clínicos. Los beneficios de una vacuna disminuirán sustancialmente en caso de discontinuidades ya sea en su fabricación o en su distribución, si existe falta de adhesión de la población, o si hay descontrol de la epidemia”[3].
Por estas y muchas más razones no se debe pensar en forma inmediatista en cómo comprar una vacuna para Uruguay, seguramente hay unas cuantas que pueden ayudar, y con seguridad van a variar con el tiempo.
Sea cual sea la opción, el plan de vacunación debe incluir controlar la curva creciente de contagio y mantener este control hasta el final de la vacunación. No existe –desgraciadamente- la opción de vacunarse y acto seguido tirar la máscara y salir cantando por la calle.
El mejor consejo para dar al presidente en este dilema de frenesí por la compra de vacunas, mas que en ningún otro es: escuche a la ciencia, todos los uruguayos tienen mucho para ganar.
Comments